Beitrittserklärung
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Sonderverein für Zwerg-Wyandotten birkenfarbig und weiß-schwarzcolumbia

 

           

1. Vors.  Rudolf Wilken

 

Tel :       05424/4274

 

Mobil:   0171/1847347

 

Fax :      05424/3965633     

 

                                                                                             

 

                                                                              Datum _____________

 

 

 

Beitrittserklärung  zur Mitgliedschaft im Sonderverein

 

 

 

Name                      ___________________________________                                                             

 

Vorname         :         ___________________________________          

 

 

 

Geburtsdatum :          ____________________________________

 

 

 

PLZ, Wohnort  :         ____________________________________

 

 

 

Straße              :         ____________________________________

 

 

 

Ortsverein        :          ____________________________________

 

 

 

Telefonnummer:         ____________________________________

 

 

 

Faxnummer:               ____________________________________

 

                                              

 

E-Mail Adresse:         ____________________________________

 

                                              

 

Jugendgruppe :          ja   ____                     nein   ____

 

 

 

Farbenschlag   :            birkenfarbig :                    ____   

 

                                     weiß-schwarzcolumbia :   ____

 

 

 

 

 

Ich bin damit einverstanden, dass der Jahresbeitrag über 15,00 Euro jährlich von meinem Girokonto abgebucht wird.

 

 

 

Der Mitgliedsbeitrag für Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr beträgt 6,00 Euro jährlich.

 

 

 

 

Bankinstitut    :     ____________________________________________

 

                                              

IBAN              :     ____________________________________________ 

 

BIG                 :     ____________________________________________

 

                       

 

 

 

 

Ort, Datum                                              __________________

 

 

Unterschrift                                                _________________